抗炎镇痛药是骨科最常用的一类药物,适应症广,疗效确切。因为这些药物的化学结构和抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药(SAIDs)(即老百姓常说的激素类药物)不同,故又称为非甾体类抗炎药(NSAIDs)。NSAIDs也是目前世界应用最广泛的一类药物。不同种类的NSAIDs有相同的作用机制。它们都是通过抑制环氧化酶(COX)的活性,从而抑制花生四烯酸最终生成前列环素(PGI1),前列腺素(PGE1,PGE2)和血栓素A2(TXA2)。COX有两种同工酶COX-1和COX-2。前者为结构型被称为要素酶或管家酶,主要存在于血管、胃、肾等组织中,国内、外学者普遍认为它产生的PG参与机体正常生理过程和保护功能,如维持胃肠黏膜完整性、调节血小板功能和肾血流;后者为诱导型,是经刺激迅速产生的诱导酶,即由各种损伤性化学、物理和生物因子诱导其产生,进而催化PGs合成参与炎症反应。由于NSAID抑制了前列腺素(PGs)的合成,因此在起抗炎镇痛作用的同时,也造成了对胃肠道、肾脏、血液系统等的副作用。一、NSAIDs的种类由于非甾体类抗炎药种类繁多,因而其分类方法也多种多样,有按药物的半衰期长短进行分类,或依其化学结构分类,以及依据对COX-1/COX-2抑制的活性来分类。 1、从化学分类来看,大多数非甾体类抗炎药是有机酸,从而使药物在炎症组织中能达到较高的浓度,比如分为羧基酸(如阿司匹林、双氯芬酸等)、烯醇酸(如美洛昔康等),还有非酸化合物(如萘丁美酮)。2、根据半衰期长短可分为短半衰期的非甾体类抗炎药(如双氯芬酸、依托度酸、酮洛芬和吲哚美辛等)和长半衰期的非甾体类抗炎药(如塞来昔布、美洛昔康、萘丁美酮等)。 3、根据非特异性的与特异性(也可称之为选择性)的COX-2抑制剂进行的NSAIDs分类,分为特异性抑制COX-2的NSAIDs (如塞来昔布)、部分特异性抑制COX-2的NSAIDs (如美洛昔康、双氯芬酸、依托度酸等),非特异性的NSAIDs (吲哚美辛、布洛芬等)。 二、NSAIDs的药理作用1、解热作用:NSAIDs通过抑制中枢前列腺素的合成发挥解热作用,这类药物只能使发热者的体温下降,而对正常体温没有影响。解热药仅是对症治疗,体内药物消除后体温将会再度升高,故对发热病人应着重病因治疗,仅高热时使用。2、抗炎作用:NSAIDs通过抑制前列腺素的合成,抑制白细胞的聚集,减少缓激肽的形成,抑制血小板的凝集等作用发挥抗炎作用。3、镇痛作用:在组织损伤或组织发生慢性无菌性炎症时,局部产生和释放致痛物质,同时前列腺素的合成增加。前列腺素提高痛觉感受器对致痛物质的敏感性,对炎性疼痛起放大作用。同时PGE1、PGE2和PGF2α是致痛物质,引起疼痛。NSAIDs的镇痛机理是:①抑制前列腺素的合成;②抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化,减少对传入神经末梢的刺激;③直接作用于伤害性感受器,阻止致痛物质的形成和释放。三、NSAIDs的骨科适应症1、各种脊柱关节病,如腰椎间盘突出、骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎;2、各种软组织疼痛,如腱鞘炎、滑囊炎、肌纤维织炎、肌筋膜炎、各种韧带炎等;3、劳损、创伤或手术后的疼痛,如劳损、扭伤、肌肉拉伤、手术后等。四、NSAIDs的不良反应 现在已有许多NSAIDs的品种作为非处方药(OTC)使用,患者不需要凭医师的处方就可以直接在药店里购买到OTC品种。因此,有必要提醒患者重视NSAIDs的安全使用、了解NSAIDs的安全使用知识。滥用止痛药,即不按照医嘱或药品说明书,长期地、超剂量地、或不严格掌握使用指征而不合理地使用NSAIDs,这样可能产生各种药物不良反应甚至严重危害:1、胃肠道不良反应:可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。长期口服非甾体抗炎药的患者中,大约有10%~25%的病人发生消化性溃疡,其中有小于1%的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。2、肝脏不良反应:在治疗剂量下,能导致10%的患者出现肝脏轻度受损的生化异常,但谷丙转氨酶明显升高的发生率低于2%。3、神经系统不良反应:可出现头痛、头晕、耳鸣、耳聋、弱视、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等。有些症状不常见,如多动、兴奋、幻觉、震颤等,发生率一般小于5%。4、泌尿系统不良反应:可引起尿蛋白、管型,尿中可出现红、白细胞等,严重者可引起间质性肾炎。在一项多中心的临床研究中,长期口服NSAIDs的患者肾脏疾病发生的风险率是普通人群的2.1倍。5、血液系统不良反应:部分NSAIDs可引起粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血障碍等。6、过敏反应:特异体质者可出现皮疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应。7、心血管系统不良反应:有研究发现,NSAIDs能明显干扰血压,使平均动脉压上升。另有报道,服用罗非昔布18个月后,患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性增加了。8、妊娠期的不良反应:NSAIDs被认为是诱发妊娠期急性脂肪肝的潜在因素;孕妇服用阿司匹林可导致产前、产后和分娩时出血;吲哚美辛可能会引起某些胎儿短肢畸形、阴茎发育不全。NSAIDs虽然可以引起诸多的不良反应,但绝大多数患者在短期服用该类药物时出现的不良反应较轻微,能耐受,而且停药后不良反应即可消失,不会对该类药物发挥疗效产生影响。面临NSAIDs的安全用药这一热点问题,患者不必过于担心NSAIDs增加心血管不良事件和胃肠道出血的风险。我国有关NSAIDs的不良反应病例报告和文献资源中,报道比例很小。因此,并不是所有使用NSAIDs的患者一定会发生药物不良反应。五、使用NSAIDs的注意事项1、不要随意自行选用NSAIDs。有疼痛不适症状时,尽量不要自己到药店买药服用,更不能盲目听信某些电视、报纸上的广告。最好先到医院就诊明确诊断后再听从医生的建议使用。医生会依据疾病类型、疼痛部位、疼痛性质、疼痛强度和止痛药的药理作用、适应证和不良反应,正确选用药物。2、不要空腹服药。要在饭后服用。避免引起消化道症状,减少消化系统不良反应。3、用药期间不能饮酒。饮酒会加重药物对胃肠道黏膜的刺激,以及引起肝脏及肾脏的损害。4、不宜与抗凝药(如华法林)合用。因为可能增加出血的危险。5、不宜同时使用两种或两种以上的NSAIDs。因为会导致不良反应的叠加。特别注意一药多名,同一种化学成分的药物可能以不同的商品名出现,避免重复用药。如双氯芬酸商品名有英太青、扶他林、戴芬、澳贝等。6、尽量避免大剂量、长期应用NSAIDs。不应依靠增加剂量实现止痛效果,应及时改用其它化学结构类型的止痛药物代替。需要长期用药时,应在医师指导下使用,用药过程中注意观察可能出现的各系统、器官和组织的损害。在使用非处方药(OTC)品种时,应该仔细阅读药物说明书,严格按照药品说明书的使用剂量和疗程用药。7、下列情况应禁服或慎服NSAIDs:活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者,对阿司匹林或其他NSAIDs过敏者,肝功能不全者,肾功能不全者,严重高血压和充血性心力衰竭病人,血细胞减少者,妊娠和哺乳期妇女。8、用药过程中如出现可疑不良反应时应立即停药。咨询医师或药师后决定是否继续用药,必要时对不良反应给予合适的处理,必要时立即到医院对不良反应给予适当的处理。9、不能盲目地认为NSAIDs中新药、进口药、价格高的品种就不存在安全隐患。NSAIDs不断有新品种上市,新品种往往是进口药,而且价格昂贵,但同样存在一些潜在的危险。六、常用的NSAIDs药物1、口服药物:有特异性COX-2抑制剂,如塞来昔布(昔乐葆),部分特异性COX-2抑制剂,如美洛昔康(莫比可,宏强,则立等)、双氯芬酸(扶他林,戴芬,迪克乐克,英太青、澳芬,来比新等)等,非特异性的COX-2抑制剂,如布洛芬(芬必得,泽芬、安瑞克等)、吲哚美辛(消炎痛)等。其中特异性COX-2抑制剂较非特异性COX-2抑制剂不良反应少。2、外用药:常用的外用药如下:双氯芬酸二乙胺乳胶剂(扶他林)、双氯芬酸钠凝胶(迪扶欣)、双氯芬酸钠贴片(来比新)、双氯芬酸钠喷雾剂(思孚欣);依托芬那酯凝胶(澳托芬)、依托芬那酯乳膏(优迈 );吡罗昔康凝胶、吡罗昔康贴片(特乐思特)、吡罗昔康软膏、吡罗昔康搽剂;酮洛芬凝胶(法斯通)、复方七叶皂苷凝胶(利百素,欧莱)、复方水杨酸甲酯巴布膏(冷巴)、布洛芬凝胶、吲哚美辛搽剂、吲哚美辛软膏等。对存在危险因素的患者,外用的抗炎镇痛药是非常不错的选择。
我们很多患者朋友抱怨看门诊时很多话还没讲完,医生就下诊断、开检查、开处方了,他们会怀疑医生是不是没有完全了解病情,甚至感觉医生不热心、不负责。我们也常听不少医生抱怨每天看病的病人那么多,偏偏有的患者陈述病史表达不清楚,说话啰嗦、没条理、没重点。那么在门诊短短几分钟至十几分钟的就诊时间里,医患怎么才能能达到高效的沟通呢?我为此特意写了这篇文章,希望您就诊前仔细阅读,做到看病前心中有数,这对提高就诊效率、减少误诊漏诊、增进医患关系都有很大的好处。以下是医生问诊可能会问到的问题,除了住院以外,一般门诊在有限的时间内是难以问到这么全面的,看门诊的医生往往是年资较高的医生,经验较丰富,看病往往会抓住主要矛盾、抓关键部分得出诊断结论,特别是一些常见病及多发病,在您看来这个病很少、很怪,而医生每天都在看,有些疾病,医生只要看病人在进诊室时的步态动作、某个特殊的体征就可以得出诊断结论,所以您虽然准备了很多,最后感觉医生问的少,自己讲的少时,请不要感觉到意外和生气。一、首先要能对以下七点要做到有条理、有重点地表达出来。1、 确定专科:要对你要看的疾病属于哪个专科有一定的了解,比如腰腿痛,一般属于骨科,三级医院一般分得更细,有亚专科:脊柱外科,个别患者挂疼痛科(因为主要症状是痛)、神经内科(因为伴有下肢麻木的症状)的号,这就是第一步走错了,因为找的不是真正您想找的专科医生,当然难以达到目的,也浪费时间精力。2、 患病时间及主要症状:想一想患病开始的时间,骨科有些疾病症状反复、时好时重,那么这个时间是从最开始出现症状的时间算起的。刚开始出现的是什么症状,这个症状是您最痛苦难受、感觉最明显、也是您就诊最想解决的问题。3、 主要症状的特点:比如,骨科疾病主要是疼痛,就包括疼痛起病缓急、疼痛的部位、性质、疼痛是持续性还是间断性,与季节、天气的关系,白天痛还是夜间痛,休息痛还是活动痛等。 4、 病因与诱因:有没有外伤史,受伤的经过,可能的病因,症状发生发展及加重有无诱因,比如外伤、天气变化、活动或运动等情况。5、 病情的发展与演变:病情发生发展大致过程要想好,重点是发生时的情况、加重的情况和目前就诊的情况。6、 伴随症状:是否有肿胀、畸形、活动受限、僵硬、弹响、不稳、摩擦感、交锁等症状。是否伴有发热、寒战、盗汗。7、 诊治经过:有些病人以前就诊过,那大致的就诊过程及外院医生给予的诊断及治疗意见一定要总结出来。二、带好既往就诊的病历,检查报告及片子,包括X片、CT、磁共振的片子(不仅仅是报告单,因为医生是要亲自阅片的)。特别说明的是在门诊做一些必要的检查是非常正常的,即使医生心里有99%的诊断把握,他也想去证实这是100%的正确,去排除那1%的其他可能,防止漏诊和误诊,因为那1%对某个病人来说(也许就是您)意味着整个治疗的方向正确与否,看病往往是“一步走错,全盘皆输”。其次,有些检查可能以前做过,对医生是有很大的参考意义的,个别检查医生会让重新再做,这个也属于正常现象,因为可能做的检查时间比较长,不能代表目前发病的情况,或是在其他医院做的,比如血化验,这与机器的好坏、检验方法均有关,比如B超,完全依赖医生的个人经验,有些医生对外院的医疗水平不熟悉,担心其可靠性。三、我认为最重要的一点,就是要调整好心态,患病本来就是件痛苦的事情,就诊除了与医生面对面的那仅有的时间外,要请假、坐车、排队、挂号、化验、检查、取药,难免要等待,难免出现焦虑,难免有您不满意的地方,请您一定要理解给您看病的医生,有些是医生难以控制的,要相信医生能理解您,他一定百分之百想把您的病诊治好。(南华大学附属南华医院设有专门的运动医学科,门诊位置:门诊4楼,关节运动科诊室,病区位置:第二住院楼6楼,咨询电话:0734-8369108)本文系向亮医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
JAAOS 综述:慢性骨骼肌肉疼痛治疗摘要:人体慢性骨骼肌肉疼痛受多种因素影响,其处置措施和急性的骨骼肌肉疼痛十分不同。对慢性疼痛传导、调节、感知等生理学知识的了解在疼痛处置过程中非常重要。药物和非药物的治疗手段如心理治疗、生物反馈治疗等均可运用与慢性疼痛患者的治疗中。目前对各种原因慢性疼痛的治疗已经有了较多的循证医学证据。曲马多,选择性三环类抗抑郁药,羟色胺再摄取抑制剂,抗痉挛药物,阿片类,双氯芬酸等在目前疼痛治疗中应用较多,并且疗效尚可。但需引起注意的是,药物具体的疗效和治疗的疾病种类存在相关性,骨科医生在临床诊疗过程中应当熟知这类药物特性,并安全,合理的应用药物治疗慢性骨骼肌肉疼痛。慢性骨骼肌肉疼痛诊断,治疗及预后等对骨科医生是一个巨大的挑战。据报道,美国每年花费在慢性疼痛控制方面的医疗费用超过 1000 亿美金,而因慢性疼痛引发的长期肢体功能障碍,工作能力减弱及生活质量下降等均所造成的经济损失更是不可估量。NSAIDs 和阿片类药物是目前治疗急性疼痛最为常用的两种药物;但上述两种药物在治疗慢性骨骼肌肉疼痛时效果不佳。慢性骨骼肌肉疼痛慢性疼痛是一个复杂,多层面的生理现象,目前对此并没有完全准确的定义。通常认为,“疼痛持续 6 月不缓解”或者“疼痛持续的时间超过预期疼痛好转的时间”均可认为是慢性疼痛。骨科医生在门诊是通常会遇到各种患者出现慢性骨骼肌肉疼痛的情况,如多发创伤(术后 1 年 80% 的患者出现慢性疼痛),截肢(术后 1 年超过 50% 的出现慢性疼痛),髋、膝关节置换术(术后 1 年超过 10% 患者出现慢性疼痛)。目前并没有一个统一规范的慢性疼痛分级评分标准,通常描述慢性疼痛时需包括部位(如腰部,骨盆,腹股沟等),疼痛原因或性质(如神经源性,退行性,肿瘤源性,肌筋膜源性)。从生理学上看,慢性疼痛症状可能是多种因素相互作用的结果。最典型的如腰痛患者,其疼痛来源可能包括,自发性的腰椎退变、神经、肌筋膜、心理学等。目前有强有力的研究证据提示,慢性疼痛往往合并有抑郁,焦虑及其他精神心理疾病,如躯体病样精神障碍等,这也为慢性疼痛的诊断和治疗增加了困难。接近 50% 的慢性疼痛患者存在心境障碍(如重度抑郁或双相情感障碍),而焦虑在慢性疼痛患者中比例也接近 50%,部分患者则同时存在上述两种情况。对有精神障碍的患者,慢性疼痛的存在会显著影响患者的治疗效果。同时,精神障碍患者在描述慢性疼痛中容易夸大慢性疼痛的程度,并且,其对疼痛治疗的反应往往过度否定,干扰医生对疼痛治疗效果的判断。、躯体病样精神障碍疾病患者通常主诉疼痛,疼痛无法通过正常的病理生理进行描述。对这类患者疼痛治疗前应提请精神科会诊进行精神状态评估。患者确诊慢性骨骼肌肉疼痛前需除外其他器质性病变可能。血流灌注不足,压迫性神经症,纤维肌痛,复杂区域性疼痛综合征等通常可以很好的进行鉴别,通过治疗可以获得较好的效果。疼痛病理生理学17 世纪哲学和科学家 Rene 等人第一次报道了疼痛体内传导机制。在他的传导模型中包含周围疼痛感知系统,及中枢疼痛接受系统,他将此形象的解释为:当脚底部皮肤受火灼伤,疼痛传导犹如从脚底部拉一根系在大脑里面的铃铛的绳子,铃响时即疼痛传导到大脑(图 1)。Rene 等人建立的疼痛传导机制模型在今后的数百年内一直没有得到进一步发展,20 世纪 60 年代,科学家们发现,疼痛传导方式并非单向、直接的线性传导,而是动态,多线路的信号传导方式,疼痛传导过程中受多种因素调节。现今,科学家认为,疼痛在人体传导过程中分为三个区域,严格区分。图 2 示疼痛传导的 3 个区域,表 1 示不同止痛药物作用于疼痛传导不同水平。图 1:疼痛传导的早期模式图:略图 2:疼痛传导的三级水平:略表 1:不同止痛药物作用于疼痛传导不同水平:略疼痛在外周水平的传导疼痛感受器是外周神经系统的传入神经纤维组成部分,可以对有害的刺激做出反应。皮肤,肌肉,骨骼,关节等均有疼痛感受器的分布,这些疼痛感受器的细胞胞体在脊柱背侧神经节上。疼痛感受器可以分为两种类型:有髓鞘的 Delta 纤维,负责快速传递精确的位置信息和有害刺激的强度信息;无髓鞘的 C 型纤维,缓慢传导烧伤感,挤压感,温热感及瘙痒感。大的有髓鞘纤维信号传导速度平均为 60m/s,和潜意识中的肢体反射运动相关,如在手部被刀片割伤后出现快速的肢体回缩等。无髓鞘 C 型纤维的信号传导速度约有髓鞘的 1/10,C 型神经纤维的定位能力较差,其传导的疼痛感觉较为弥散,往往是酸痛感。近期的研究证据显示当损伤局部存在炎症介质如前列腺素,白三烯,组胺,缓激肽,P 物质,降血钙素等时,这类型的神经纤维可以敏化,并出现高反应性。这一类炎症介质浓度可以被外周抗炎性药物如 NSAIDs 及阿司匹林等降低。此外,局麻类药物如利多卡因等可以通过阻断疼痛传导细胞上的钠通道等阻断外周神经传递,产生止痛效果。疼痛在脊髓水平的传导外周疼痛感受器神经纤维轴突和脊髓背侧角的细胞之间形成突触,传递神经信号。外周和中枢神经信号的传导方式不是一个直接传导过程,而是受多种水平的调节。内源性的阿片类药物及去甲肾上腺类、血清素类物质可以减弱脊髓节段疼痛信号的传导强度,而物质 P 等调节因子可以增强疼痛的传导信号强度。药物如阿片类,α2 肾上腺受体激动剂,抗痉挛药物,抗抑郁药物等可以减少脊髓水平的痛觉传导强度。此外,上脊髓部位的信号传导调节因子可以通过电刺激进行调节。在小鼠模型中,上脊髓部位直接电刺激可以诱导内源性阿片物质的释放,从而可以在不使用麻醉药的前提下进行无痛性手术操作。在临床中,经皮神经刺激,脊髓刺激,甚至针灸等均被认为具有类似的脊髓传导抑制效应,可用于疼痛控制中。疼痛在脊髓上水平的传导脊髓背侧角内接受的神经冲动通过多通路上行传入神经纤维传入大脑。在脊髓上水平,疼痛最终的感知调节复杂,多种生物机械,神经及心理学等均会对疼痛的翻译产生影响。疼痛在脊髓上水平的调节在慢性疼痛的发生中起核心作用。尽管外周疼痛感觉很少来源于心理或脊髓上水平病变,但疼痛刺激的感知在很大程度上依赖与脊髓上水平相关中枢的调节,如催眠患者对疼痛刺激的耐受程度要好于正常人,有精神或心理疾病的患者发生慢性疼痛性疾病的概率要显著高于正常人群。研究已经确认,疼痛刺激的性质,刺激持续时间,刺激强度会对中枢神经递质的浓度产生影响。心理疗法,生物反馈疗法,锻炼,催眠,松弛疗法,补充疗法等是慢性疼痛的非药物治疗方法。可以在脊髓上水平减少疼痛刺激的强度。随着对疼痛传导及调节认识的加深,临床上对疼痛的治疗也在逐渐发展。上述三个疼痛传导水平的分级尽管简单,但为临床工作者理解疼痛并有效的管理疼痛提供了生物学基础。传统药物治疗NSAIDs,阿司匹林,对乙酰氨基酚NSAIDs 类药物是骨科医生最常使用的止痛药物。NSAIDs 类药物和阿司匹林有止痛,抗炎,退热及 COX 抑制作用。对乙酰氨基酚片有类似的止痛剂及退热作用,但没有抗炎作用。尽管这类药物对急性的疼痛有一定的疗效,但其对慢性疼痛的治疗效果较差。NSAIDs 和阿司匹林止痛效果和其减少炎症因子的机制有关。外周神经的 C 型纤维痛觉感受器对前列腺素和白细胞三烯敏感,这些物质的产生可以被 NSAIDs 的 COX 抑制作用阻断。但是,在某些慢性疼痛状况中,这些外周炎症介质可能不是最主要的,因此 NSAIDs 药物对慢性疼痛的治疗效果相对较差。在一项关于腰痛患者使用 NSAIDs 的 meta 分析中发现,NSAIDs 药物对缓解患者的疼痛无明显的效果。但症状性膝关节骨关节炎则有所不同,美国 AAOS 关于症状性膝关节骨关节炎的指南中也推荐这类患者可以使用选择性、非选择性、经典的 NSAIDs 类药物。依据现有的研究证据和指南,膝关节骨关节炎患者中使用 NSAIDs 药物可以获得较安慰剂组更好的止痛效果。尽管目前临床上对 NSAIDs 药物治疗慢性疼痛的观点不一,但是目前仍有较多患者在就诊时被开具这类处方,或者是自行购买类似药物治疗。这类药物长时间使用时容易出现较大副作用,如胃肠道反应等。近期的研究结果则特别强调了部分 NSAIDs 药物潜在心血管风险。COX-2 选择性抑制剂可以减少胃肠道副反应,但其对心血管,肾功能,脑血管等的影响目前仍不明确。阿片类吗啡在止痛方面的应用已经超过了 2 个世纪。现有的研究证据提示吗啡可以作用于外周,脊髓,脊髓上等疼痛各个环节。吗啡和阿片类似物在外周可以抑制 C 型纤维的突触前信号传导。在脊髓及脊髓上水平,吗啡可以减少中枢结构内疼痛感知和信号传导的兴奋强度。吗啡类药物对急性疼痛的治疗效果良好,但对慢性疼痛的效果较差。尽管现有研究证据提示调节阿片类受体可以降低疼痛,但大部分研究证据均提示长期使用阿片类药物对疼痛治疗的效果并不令人满意,原因可能是阿片类药使用过程中容易出现的药物耐受。有回顾性文献报道发现,使用阿片类药物治疗非癌性疼痛,其阿片类药物成瘾性可超过 50%;阿片类药物的副反应(便秘,恶心,消化不良,头痛,欣快感,意识混乱,困倦,昏睡,尿储留等)和其使用的时间长短显著相关。芬太尼贴片和口服吗啡类速释药物对治疗慢性疼痛的效果较差。在治疗慢性非癌性疼痛超过 6 个月后,其药物效果显著下降。长期使用阿片类药物在临床中并不推荐,因其较高的药物耐受,成瘾及较大的副反应。但对顽固性的慢性疼痛则可考虑使用上述药物。替代药物抗痉挛药抗痉挛类药物可以使高反应性神经元反应性呈持续衰减。慢性疼痛可能是脊髓背侧角上疼痛传导和调节的神经元高反应性的一个结果,通过抗痉挛药物如γ氨基丁酸类抑制剂、钠通道组织剂等的持续衰减和其他相关作用,可以有效的减弱神经源性疼痛。近期慢性疼痛药物治疗的一项 meta 分析发现,在治疗神经源性疼痛,间歇性跛行,脊柱损伤及其他神经疾病方面,加巴贲丁较安慰剂组可以降低慢性疼痛程度达 50% 以上。加巴贲丁和普瑞巴林是目前治疗慢性骨骼肌肉疼痛(背痛,神经痛)的一线药物。类似的,其他高质量的研究证据发现,卡马西平等可以减少三叉神经和糖尿病神经病变等引发的慢性神经疼痛。表 2:不同药物治疗慢性骨骼肌肉疼痛:略抗抑郁药抗抑郁药可以增高中枢神经系统中血清素,去甲肾上腺素及多巴胺的浓度。抗抑郁药物,如选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂和选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)通常按照主要作用机制进行分类;三环类抑郁药也可以抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取。这类药物可以增加中枢神经系统内血清素和去甲肾上腺素的浓度,从而下调疼痛在脊髓和脊髓上的传导。此外,对存在情绪障碍的慢性疼痛患者,抗抑郁药物通过缓解患者心理精神方面的疾病也可以改善慢性疼痛。现有的文献证据表明,抗抑郁药物治疗慢性疼痛的治疗剂量远低于其治疗精神疾病的剂量。也有研究证据表明,对不存在抑郁症状的患者,单独使用抗抑郁药物也可以获得疼痛症状的改善。目前关于心理疾病和慢性疼痛间的关系后期需要更多深入的研究,尽管目前临床上对这两者的关系还不十分明确,但现有的研究证据清楚的表明,部分三环类抗抑郁药和 SSRIs 在改善慢性疼痛患者的生活质量,劳累,睡眠障碍及疼痛强度方面有明显帮助。曲马多目前对曲马多的具体作用机制尚不清楚,研究显示,其具有阿片类和抗抑郁类药物相似的效果。和阿片类药物相似,曲马多可以激活 u 阿片受体,导致中枢神经系统疼痛传导下调;同时和抗抑郁类药物类似,其具有轻度的中枢神经血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制作用。曲马多缓释类制剂治疗慢性疼痛效果良好 (表 3)。多个双盲随机对照实验提示曲马多缓释片可以显著改善慢性骨关节炎和腰痛患者的疼痛症状。和阿片类药物相比,曲马多缓释片疗效类似,但其人体耐药性和副反应等更小,但因曲马多的 u 受体激动作用,其也同样存在一定的类阿片药物副反应,如胃肠道抑制,镇静,成瘾等。肌肉松弛剂环苯扎林是目前研究最透彻的肌肉松弛类药物,其具体作用机制不详。但这类药物中有一和三环类药物相似的三环分子结构,因此学者认为其作用机制可能和三环类药物相似,即增加中枢神经系统内的去甲肾上腺素浓度,其副作用也和三环类相似。环苯扎林在脊髓和脊髓上水平发挥功能。一项包括 21 项研究的系统分析发现,在缓解急性疼痛和肌肉痉挛方面较安慰剂组有更好的效果,但对其长时间的效果尚缺乏研究证据。替扎尼定是一类α2 肾上腺受体激动剂,可以抑制脊髓水平的疼痛中间神经元的递质释放。尽管目前并没有明确的研究证据支持其在慢性疼痛中的长期应用,但有限的文献报道提示,替扎尼定在治疗肌筋膜相关的背痛和颈痛时效果较好。因目前并没有明确的临床证据支持抗痉挛药物在慢性疼痛中的长期应用,因此我们不推荐此类药物作为治疗慢性疼痛的一线用药。局部止痛药物利多卡因贴片可以阻断周围神经痛觉感受器的门控钠通道。利多卡因贴片可轻度缓解骨关节炎、腰痛、其他神经病引发的慢性疼痛。局部止痛药物应用可以减少静脉或口服类药物的全身副作用。局部使用 NSAIDs 如双氯芬酸目前开始逐渐增多,其长期治疗效果令人满意。皮肤上使用辣椒素可以治疗慢性疼痛。皮肤涂抹辣椒素可以减少周围组织内 P 物质的释放,从而减少周围神经的刺激。短期及中期的 Meta 分析发现,局部皮肤应用辣椒素可以有效缓解疼痛。基于目前研究证据,我们推荐使用利多卡因贴片及局部 NSAIDs 类药物作为治疗慢性骨骼肌肉疼痛的一线药物。辣椒素可以作为一个局部应用的替代方案,特别是对神经源性的慢性疼痛。薄荷醇和水杨酸甲酯是目前较为常见的两种非处方类药物,对慢性疼痛有轻到中度的止痛效果。值得注意的是,局部应用这类药物有毒性累加效应,因此,长期应用这类药物是相对禁忌症。维生素尽管维生素 C 并没有止痛效果,但使用这一药物可以有效改善桡骨远端骨折局部慢性疼痛的发生率。但目前并没有长期的研究证据支持维生素 C 在慢性骨骼肌肉疼痛中的长期应用。近期发表的一项 Meta 分析发现,维生素 D 并不能有效改善患者的慢性疼痛,因此并不推荐维生素 D 在止痛方面的应用。非药物治疗非侵袭性治疗经皮神经电刺激(TENS)可以使用不同的刺激频率,强度和时间,产生不同的止痛效果。电刺激的电流可以抑制周围疼痛感受器,而高强度的电刺激则可以激活在脊髓节段的疼痛抑制性传入神经元。TENS 通常较为安全,可以对腰痛和神经痛患者产生一定的止痛作用。一项系统回顾分析发现,使用 TENS 治疗慢性疼痛的临床效果不一:13 例报道有效,9 例报道无效。因此,TENS 不能作为治疗慢性疼痛的一线方案,但其对治疗慢性疼痛确实存在一定疗效。脊柱按摩疗法可以为急性,非特异性疼痛提供短时的疼痛缓解,但是治疗慢性脊柱疼痛的效果不尚不明确。其他非侵袭性的疗法,如体外休克冲击波治疗等目前治疗效果也不明确,因此并不能作为慢性疼痛一线治疗方案。其他非侵袭性的治疗方法,如局部热疗,冷疗,治疗性超声,透热疗法,磁疗等目前并没有严格的高质量证据支持。侵袭性疗法侵袭性疗法,如针灸,肌筋膜起点局部注射,硬膜外激素注射等均有报道用于治疗慢性疼痛。针灸目前在治疗慢性疼痛中的应用已经逐渐增多,特别是腰痛患者中。但是受限于针灸治疗的特点,无法对此进行高质量的研究。尽管目前研究认为针灸治疗慢性疼痛有效,但不推荐针灸治疗作为一线治疗方案。但对难治性疼痛,针灸治疗确有一定疗效。肌筋膜起点局部注射治疗慢性疼痛研究较多,但尚不能得出肯定结论。对慢性腰背痛,硬膜外注射激素是最为常用的措施。局部使用激素和麻醉剂可以减少外周疼痛的神经电位和 C 纤维的神经传导。一项系统分析研究发现目前研究证据支持长期(>6 月)使用硬膜外注射可以治疗慢性腰背部疼痛。也有证据表明,腰椎关节突注射药物可以缓解腰背部疼痛超过 6 周,但颈椎关节突注射治疗目前并没有证据支持。局麻阻滞和射频消融关节支神经可以提供长期的止痛效果。在建议患者接受特定的侵袭性治疗前需要明确腰痛的病因。治疗策略据上述回顾分析内容,推荐对慢性疼痛的治疗策略如表 3 所示。略总结药物具体的疗效和治疗的疾病种类存在相关性,骨科医生在临床诊疗过程中应当熟知这类药物特性,并安全,合理的应用药物治疗慢性骨骼肌肉疼痛。
生活中我们常出现关节扭伤的情况,扭伤多发于膝、踝、肩、肘、腕等部位,关节扭伤处理不当极易延误治疗时机,留下后遗症。那么关节扭伤后我们该怎么办呢,下面我以膝关节扭伤为例详细介绍一下扭伤的早期自我处理。希望对大家有所帮助。膝关节是人体运动最多、负重最大的关节。据统计,在所有关节扭伤中,膝关节扭伤最多见。球类运动、跑步、登山、上下台阶或在不平路面上行走踩空时,都可引起膝关节扭伤,膝关节可出现不同程度的疼痛、肿胀、皮肤青紫或淤斑,以及关节活动障碍、影响走路和运动等。一旦发生膝关节扭伤,膝关节扭伤的病情若未被及时、准确诊断,且伤情又较重,即使在症状得到了缓解,但在日后的某一次运动时突然发作或加重,或者是日后逐渐转变成慢性伤,或引其他结构的损伤或导致膝关节创伤性关节炎。对于扭伤的患者,针对不同的伤情采取正确的处理方法,可有效减轻伤者的痛苦,减少继发损伤,为医生的诊治争取时间。正确的处理方法是:休息(Rest)、冰敷(Ice)、加压包扎(Compression)和抬高(Elevation),取英文的首字母概括为“RICE原则”。具体措施如下: 1、休息(Rest)膝关节扭伤后应该立即休息,停止体育运动,膝关节制动,避免负重,禁忌揉搓、按摩受伤的地方,一些活血化瘀的外用药,如红花油等药也不能在受伤的急性期使用,更禁忌擦药的时候用力揉搓。等以免加重组织出血渗出,使伤处疼痛肿胀加剧,加重原有伤情或增加新的损伤。 2、冰敷(Ice)扭伤后最好能立即应用冰袋或冰矿泉水等敷患膝,实在没条件就用毛巾浸湿冷水敷,这样做有利于血管收缩,减轻出血,起到消肿止痛的作用。冰敷最好使用冰水混合物,可以使用塑料袋装好后外面再裹一层薄毛巾再敷在伤处,尽量大范围的紧贴皮肤以增强冰敷的效果,可每隔2小时冰敷15分钟,具体冰敷的时间要看受伤的严重程度,并不是常说的“伤后24小时内冰敷,24小时后热敷”,如果是轻微扭伤,冰敷24小时即可,如果扭伤较重,一般要冰敷3-5天,才能达到消肿、减少出血渗出的目的,若是伤处持续肿胀,冰敷还可以延长时间。而热敷一般要在受伤2周之后才可进行。 3、加压包扎(Compression)应用弹力绷带、三角巾、头巾等布类物品加压包扎膝关节及其周围,固定关节,减少活动度,可以减少软组织出血,减轻水肿,防止损伤加重。包扎后要勤观察露出脚趾的颜色,若有疼痛、皮肤变色、麻木、刺痛等症状,表示包得太紧影响了血液循环,应解开重包。 4、抬高(Elevation)抬高患肢,肢体的最远端一定要抬得最高,肢体下面可以垫软枕、被子,要抬高超过心脏水平,以促进静脉回流,改善局部血液循环,减轻水肿及淤血。以上四个步骤是任何关节扭伤普遍适用的处理原则,早期处理的正确与否直接关系到治疗的效果。受伤后不休息、关节继续活动、揉搓、按摩、热敷伤处、不采取加压包扎和不抬高患肢都是错误的认识,常会使损伤加重或影响后期的治疗速度和效果。伤后遵循RICE处理原则,对缓解肿痛症状、减轻继发损伤有很大的好处,当症状得到暂时的缓解后,但伤情并没有实际性恢复,所以一定要到正规的医院及时就诊,最好是到设有运动医学科的医院就诊,听从医生建议,通过医生问诊、查体以及相关影像学检查,明确诊断,评估病情的严重程度,之后制定相应的治疗方案。需要提醒大家注意的是,到医院去做X光检查,主要排除骨折或者关节错位,如果X片上显示没有异常,建议做磁共振检查,明确有没有膝关节半月板损伤、韧带损伤和软骨损伤,因为半月板和韧带和软骨等组织在X片上不显影,只有在磁共振上看得到,若果仅仅拍X片,很容易出现漏诊。关于膝关节扭伤的危害可参考我的文章《膝关节扭伤有哪些危害?》。(南华大学附属南华医院设有专门的运动医学科,门诊位置:门诊4楼,关节运动科诊室,病区位置:第二住院楼6楼,咨询电话:0734-8369108)
“好大夫在线”这一全国最大的医疗网站提供的网络咨询平台,给患者带来极大的方便,为患者及其家属节省了大量的时间、金钱和精力。网上咨询往往需要患者提供详细的病史和症状描述,以及必要的检查资料,片子是最重要的资料之一。在我最近接受网络咨询的病例中,几乎难得见到患者上传的的片子(影像学资料)合格,往往是图片不清晰,内容不全面。从这些不合格的片子上,医生难以获得所需要的信息,这也导致医生不能提供更具体、更有价值的意见和建议。医生平常的工作已经非常繁忙,业余休息时间很少,在网上回答咨询很多都是牺牲休息时间、挤时间在回答患者的咨询问题。为了提高咨询的效率,避免浪费医生和您宝贵的时间,建议您在咨询前仔细阅读该文,该文详细介绍了在网上咨询时如何向医生提供常见的影像资料,如 X线片、CT、磁共振(MRI)等。一、拍照的设备:数码相机或拍照功能较好的智能手机。二、片子的摆放地方:1、白天在家,可以把片子放在窗户玻璃上照(玻璃不能带有颜色或、花纹或金属网)。2、晚上在家:可以把电脑屏幕背景设成白色,也可以用新建的word的空白文档,保持足够的亮度。3、在医院:医生诊室或办公室的阅片灯上。三、对照不同片子的要求:1)X片:可以整张拍摄。2)CT或磁共振(MRI)片:先把整个一张先拍下来,然后把片子分开几部分依次拍照,使每张相片上有4-6个小格(因为CT和MRI片每张都有很多个独立的图片),若果每张包含的信息太多,往往细微的地方无法从片子上良好的分辨。四、操作步骤1、把片子挂稳、粘稳或扶稳,放正。2、关闭室内灯光,减少光线反射的干扰。3、确定相机参数:分辨率设为最高,关闭闪光灯,开启微距拍摄。4、使相机镜头对准拍摄部位的中心。5、尽量不要调节镜头的焦距,将相机设置成自动对焦(一般是自动设置好的)。6、在相机屏或手机屏上可以清晰看到片子上的小字后,在相机是先轻轻压快门,待焦距对好后再继续按压快门,如果是手机则轻触快门开关即可。7、检查照片质量:在相机上可以很清晰看到上面的字体,放大后还是很清。8、把相片转到电脑或手机上,可以在相应的图片软件(如ACDSee软件)打开后直接用工具中的调整图片大小功能将其缩小以便于传输,防止因文件过大上传困难。9、上网传送照片:选择图片上传,然后点选择文件,然后浏览该照片的文件夹,选定图片上传即可。(注:在填写咨询问题的时候,好大夫网站上有一栏:新增检查报告(拍摄影像片子的技巧),上面有照片的示范和详细说明,希望您仔细阅读。)本文系向亮医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
确诊前交叉韧带损伤后,具备下列任何一项均需接受前交叉韧带重建手术:关节反复扭伤,有膝关节不稳感,合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤,有明确膝关节软骨损伤需要修复者。至于什么时候手术最好,虽然目前医疗界仍有争议,但以下原则是目前的主流意见:1、单纯的前交叉韧带断裂(不合并侧副韧带、半月板损伤、软骨损伤):可在急性期(2周内)过后,一般是伤后2-4周,关节基本消肿、关节活动度基本正常后接受手术。如果暂时不能手术,在急性期后应该去掉制动性支具,恢复正常行走及关节功能,练习股四头肌肌肉力量,以防肌肉萎缩,但禁止体育活动,防止损伤加重,然后争取早日手术。2、合并半月板损伤或软骨损伤:急性期(2周内)过后尽早手术,一般在伤后2-4周,以争取半月板或软骨的修复机会,越早做手术半月板缝合的机会及愈合的机会越大,最好不要超过3个月。合并有半月板损伤或软骨损伤的病人如果有“交锁症状”(就是关节屈伸活动时关节内有突然卡住的现象),因为会影响关节功能,导致关节粘连发生僵硬,须争取在3周内手术,以防止术后关节功能锻炼困难。3、合并有内(外)侧副韧带损伤:最好在2周内手术,如果上述韧带需要手术处理,在过了急性期,已在断端形成瘢痕,侧副韧带将失去缝合的机会,只有重建韧带才可以修复,重建的效果不如缝合,且创伤、花费都要更大。如果内(外)侧副韧带损伤不重,可以保守治疗,那么可以先支具伸膝固定4-6周,等内(外)侧副韧带完全愈合后,再开始关节的活动度练习,等关节活动度基本正常肿痛基本消失后就可以进行单纯的前交叉韧带重建术。需要说明的是往往前交叉韧带合并侧副韧带损伤的时候,往往难以通过体格检查及磁共振判断侧副韧带的损伤程度,通常我们是在手术中重建了前交叉韧带后再在麻醉下行评估侧副韧带损伤严重程度,决定是否手术修复。由于每个人的伤情不一样,不同的医生判断都有可能不一致,自己更是难以判断,所以关节严重的扭伤后还是应该及时到专科就诊,明确诊断,评估伤情。谈到手术,不要过于担心和紧张,因为前交叉韧带损伤手术并不是一个创伤大的手术,只是一定要及时手术,当然,多数情况下还是可以等到关节反应消失后再手术的,只要不进行体育运动,日常生活中的活动强度在短期内(1-3个月)一般不会造成严重的新的损伤,术前适当加强肌肉力量的练习,在短期内手术对最终的疗效影响不大。(南华大学附属南华医院设有专门的运动医学科,门诊位置:门诊4楼,关节运动科诊室,病区位置:第二住院楼6楼,咨询电话:0734-8369108)
膝关节前交叉韧带,又称前十字韧带,是膝关节众多韧带中对于维持运动功能最主要的结构。它位于膝关节内,主要的作用就是维持膝关节的稳定性。膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂,除了膝关节被直接撞伤外,大部分的前交叉韧带损伤发生于落地、急停及暴力扭转等动作,一般出现在体育运动中,篮球、足球、橄榄球、滑雪等项目多见。前交叉韧带一般很少会单独损伤,往往合并有内、外侧韧带与半月板损伤。(一)前交叉韧带损伤的症状一、急性损伤的症状1、膝关节疼痛:位于关节内部,患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动,部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。2、膝关节肿胀:一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。3、膝活动受限:多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起,前交叉断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激可导致伸直受限。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。4、膝关节不稳:部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下(有的会听见有一“咔绊”声),伤后1-2周左右在恢复行走时可开始感觉膝关节有晃动感。二、陈旧性损伤(受伤超过6周)的症状 主要是膝关节不稳症状,膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是前交叉韧带断裂的标志性临床表现。不稳症状分为以下三度:1、轻度不稳:前交叉韧带断裂合并肌肉较好代偿,表现为可从事一般的运动,患者可以跑动,带球,但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成,或者完成时需要一个反应时间(前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断,需要经过大脑建立新的反射)。2、中度不稳:前交叉韧带断裂合并肌肉适度代偿,表现为不敢加速快跑,快跑时不敢急停、急转。3、重度不稳:前交叉韧带合并膝关节肌肉代偿差导致,表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感,这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右挫动。三、合并半月板、软骨或者其它韧带损伤的症状:可表现为膝关节疼痛、肿胀、不稳、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现。四、其他症状:有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。在膝关节外伤后怀疑有前交叉韧带损伤时,一定要需要找有经验的医生就诊,进行体格检查和MRI检查,判断韧带是否损伤。有些患者在前交叉韧带刚刚发生损伤时,也到医院就诊了,但只拍了X片,因为X片主要查看的是骨头的情况,只能确定有无骨折,对于韧带是否损伤无法给出判断。因此,很多前交叉韧带损伤的早期患者就这样被漏诊了,等到慢性期再做检查时,已经出现一些继发损害。因此,膝关节扭伤或撞击后,建议拍MRI,并找关节或运动医学科专科医生就诊。(二)膝关节前交叉韧带损伤后的继发损伤:1、继发半月板损伤:交叉韧带刚受伤时,100人中会有20人有半月板损伤。如果久拖不手术,6个月后100人中会有40人半月板损伤,一年后100人中有60人半月板损伤,两年后将有80人发生半月板损伤。半月板的损伤将会进一步磨损关节,造成关节退变。2、继发软骨损伤:前交叉韧带断裂后,表面上走路和一些不剧烈的活动都能做,但与好腿相比,患腿在活动过程中因为股骨和胫骨及与髌骨间的磨损一直都比健腿大,导致软骨磨损,加快关节退变。3、继发其他韧带损伤:前交叉韧带断裂会导致关节松弛,松弛的关节又将正常结构牵拉得更松,如此恶性循环,时间久了会导致膝关节变得更松,这种反复损伤,可导致膝关节的其他韧带断裂,若最终行手术,效果会大打折扣。所以,前交叉韧带断裂后,如果不给予重视,后果十分严重。一旦前交叉韧带损伤,保守治疗很难自愈,手术是目前唯一疗效确切的治疗方式。
对于经过正规的非手术治疗后疗效不佳,患者存在持续性关节疼痛而严重影响日常生活质量的,可以考虑行外科手术治疗。手术的目的在于减轻关节疼痛、矫正畸形、保留关节的功能和稳定性,或恢复严重患者的关节功能。就下肢膝、髋骨关节炎患者而言,最常用的手术治疗方式包括关节镜下关节清理术、胫骨高位截骨术、全髋、全膝关节置换术等。 1、关节镜下关节清理术:适用于年龄相对轻,且骨赘存在而关节软骨面尚较为完整者,存在关节内游离体引起的卡压症状、半月板退变撕裂引起的疼痛症状或滑膜炎症引起的反复积液肿胀症状,经保守治疗效果欠佳或者因为药物的不良反应等而无法坚持药物治疗的患者。关节镜技术的发展增加了早期外科治疗的机会,可在关节镜的直视下将关节腔内的游离体或骨赘等清除干净,手术创伤小、痛苦小,恢复快,对关节功能的影响也不大,越来越受到广大患者的欢迎。手术效果与关节的退变程度以及患者的年龄等有关。退变越重、年龄越大则疗效越差。应该注意的是,关节清理术只是一姑息性手术而非根治性手术,手术可以延缓退变、但无法根治。 2、胫骨高位截骨术:适用于膝关节单纯内侧或外侧单侧室的骨关节炎,而相对侧间室仍相对正常的骨关节炎患者。截骨术对矫正膝关节内、外翻畸形特别有用。正确的截骨术不但疗效肯定,而且疗效持续时间长,特别适用于活动量大、病变破坏轻的年轻患者。手术的目的是将下肢的负重力线由患侧间室转移到相对正常的间室,但对于年龄大于60岁、关节有屈曲畸形以及关节内外翻角度过大的患者均不适用。关节融合术也是一种可靠的方法,适用于单一的下肢负重关节,主要是关节破坏严重、比较年轻、活动量大的患者。就是把破坏严重的关节人为融合在一起固定死,使关节达到无痛的效果,但术后功能受限,关节不能打弯,尤其对于女性患者行膝关节融合,会使生活极不方便,故这种手术不到万不得已时不做。 3、人工关节置换术:该手术治疗骨关节炎在过去的20年中取得了突飞猛进的进步。现在无论是材料学、假体设计、制作工艺还是手术技术均已达到了相当成熟的阶段。目前人工关节技术,特别是髋关节和膝关节置换术,已被认为是非常肯定的治疗方法。对于持续性严重疼痛、放射学有明显的退变、年龄在60岁以上的骨关节炎患者,均可以考虑行关节置换术。与其他治疗效果相比,虽然一次性花销大,但长远效果理想。并且随着手术效果的不断提高,患者的年龄可以适当放宽。人工关节置换的手术效果与手术时机、手术医生的经验、医院的整体条件、患者术前的身体状况、围手术期的处理以及术后康复训练都有直接的关系。国外报道人工髋关节20年成功率达到80%以上,人工膝关节15年成功率超过90%。本文系向亮医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
对于经过单纯的非药物性保守治疗没有明显效果的骨关节炎患者,则可采用相关的药物治疗,包括口服药物、外用药物以及关节内用药等。 老百姓往往对这类药存在很大的顾虑,认为它治病不能治根本、怕成瘾、有副作用等等,这都是一些偏见,关键在于合理使用。在膝关节炎的治疗中,可以把止痛药分成外用和口服两大类。早期轻微疼痛的病人通过合理的非药物治疗措施,常常就可以不痛了,所以一般不需要用止痛药。镇痛一般采用阶梯给药这治疗,短期用药疗程可以使两三天到2个月以内。 第一阶梯药物:即抗炎镇痛药。常用的口服止痛药是对乙酰氨基酚,这是一个老药,对轻度疼痛有很好的止痛效果,胃肠道和肝肾方面的副作用也相对较为轻微,普通的药店里都可以买到,不需要医生处方,目前推荐每天的总量不要超过3g,但目前也有研究表明,对乙酰氨基酚对有症状的骨关节炎没有临床效果,不推荐作为治疗用药。所以,对于中度疼痛,可选的止痛药物有很多种类,最常用的是非甾体类抗炎镇痛药,因为这些药物的化学结构和抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药(NSAIDs)(即老百姓常说的激素类药物)不同,故又称为非甾体类抗炎药(NSAIDs),它们通过抑制病变部位的无菌性炎性反应来发挥止痛作用。我们平时常见的消炎痛、芬必得、英太青、澳芬、扶他林、戴芬、莫比可、西乐葆、安康信等等都是这一类药,区别在于止痛效果与副反应的程度。 临床常用的包括非特异性COX抑制剂(双氯芬酸、布洛芬、萘普生等)、倾向性COX-2抑制剂(美洛昔康等)以及特异性COX-2抑制剂(塞来昔布等)。由于NSAIDs药物具有导致胃肠道出血和增加肾脏毒性的危险性,在应用时应谨慎。特异性COX-2抑制剂由于主要作用于COX-2,而不作用于COX-1,所以胃肠道安全性较好;美洛昔康对COX-2作用较强,而对COX-1作用较弱,所以也具有较好的胃肠道安全性。同样,肾脏安全性也值得关注。NSAIDs药物的肾脏毒性主要是可抑制肾脏前列腺素,影响其对肾脏有效血流量的调节。萘丁美酮在进入肾脏前被转化成非活性代谢产物,因此,对肾脏功能影响较小。需要注意的是对于有慢性肝病的患者或有长期饮酒史的患者应谨慎使用对乙酰氨基酚。为避免引起肝脏毒性反应,其每天最大用量不应超过3克。对乙酰氨基酚能延长抗凝药物华发林的半衰期,因此,当二者同时应用时应监测凝血酶原时间。对乙酰氨基酚对肾脏的影响小,美国肾脏学会将其列为肾功能不全患者首选的止痛用药。 在选药过程中,医生应根据药物特性和患者情况综合考虑,个体化用药,NSAIDs药物的主要副反应包括胃肠道与心血管两个方面,通常建议当症状严重时短期服用,“短期”是指2到3周,或者1到2个月,用于抑制炎症反应、缓解疼痛,从而提高生活质量,同时因为用药时间较短,可以很好规避药物的副作用。服用NSAIDs药物导致上消化道出血的危险因素包括:年龄大于65岁、有上消化道溃疡史或上消化道出血史、同时服用糖皮质激素和抗凝药、长期吸烟或者饮酒等。无论在任何时候,都不能同时口服应用两种不同的NSAIDs药物,因为这类药的不良反应具有协同作用,且合用镇痛效果没有明显增加。NSAIDs药物用量应该从小剂量开始,只有在疗效不佳时才可以增加剂量至抗炎的水平,现在有一些外用的抗炎镇痛药,疗效确切,对存在危险因素的病人是一种不错的选择。此外,对于中重度疼痛可采取局部外用药物与口服NSAIDS联用。 第二阶梯药物:如果综合治疗加上较长时间的第一阶梯止痛药仍然难以缓解疼痛或者因药物不良反应不适用于第一阶梯药物,严重影响生活质量,则需要考虑手术治疗,或者使用第二阶梯甚至第三阶梯等更高级别的止痛药。第二阶梯的止痛药物包括曲马多和一些弱阿片类的药物,这一类药物通常直接作用在中枢神经系统,有较强的镇痛作用,但是对关节本身的炎性反应并无抑制作用。奇曼丁是其代表药物,其最常见的副反应是服药早期时可能会有恶心甚或呕吐,2-3天后会自动适应消失,以较小剂量开始服用可以大大降低这种副反应的发生率。因为奇曼丁的良好镇痛效果,新版的AAOS指南已将其评级调高至“强烈推荐”。 第三阶梯药物:对一些无法手术,应用第一二阶梯药物效果差,又疼痛剧烈的病人,一般需要应用第三阶梯药物治疗,这类药物为强阿片类药物,以吗啡为典型代表。但是,吗啡的副作用很多,包括恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制,最为麻烦的是作用时间较短,需要不停用药,而且还是针剂,使用极不方便。最令中国病人担忧的成瘾性其实并不是问题,当身体存在严重疼痛时,吗啡的成瘾性很低,而且,需要用到强阿片类药物的病人都是超高龄、无法手术的晚期骨关节炎病人,止痛才是重点,成瘾性并非关注焦点。比吗啡更好的选择是使用丁丙诺菲透皮贴剂,这种药物的镇痛效能是吗啡的30至50倍,只需极小的剂量就可以起到良好的作用,而且不存在呼吸抑制作用,成瘾性远低于吗啡,做成贴剂后可以持续使用一个星期,且不影响洗澡。这种贴剂对于无法手术的晚期病人是极好的选择。 其他药物治疗:当骨关节炎患者具有中度至重度的疼痛并且关节具有炎症(关节积液等)表现时,医生可以考虑在为患者进行关节内穿刺抽液的同时,给予关节内注射糖皮质激素(局部封闭治疗)。这种方法可以单独应用,也可以与口服对乙酰氨基酚、NSAIDs联合应用。可以有效止痛,但其持续时间仅为4周左右,存在一些不良反应、且存在感染风险,当然只有注意无菌操作,关节穿刺的感染率是很低的,但还是可能增加后期行人工膝关节置换手术时的感染风险,因此得不偿失,4周的短期止痛完全可以通过其他方法来达到。因此目前很多医生不主张使用。氨基葡萄糖、双醋瑞因等作为保护软骨、改善软骨结构的慢作用药物,已被证明对骨关节炎明显确切的治疗作用,安全性高。总的来说,硫酸氨基葡萄糖较盐酸氨基葡萄糖效果好一些。关节内注射玻璃酸钠制剂可增强滑液的保护和润滑作用,同时对软骨和滑膜起到生物机械保护和分子屏障化学保护作用 ,营养修复关节软骨,缓解关节疼痛。疗效确切,适合于骨关节炎每一期的治疗。本文系向亮医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
非药物保守治疗是骨关节炎最基础的治疗方式。其他治疗方式包括药物治疗及手术治疗等,均应在此基础上进行。对于初次就诊但症状不重的骨关节炎患者而言,这应该是临床医生首先推荐的治疗方式。治疗方式具体包括: 1、了解疾病知识:通过良好的疾病知识教育,使患者对骨关节炎的发病原因、病理变化以及转归等有正确的认识,树立战胜疾病的自信心,积极与医生配合。这样不仅使患者消除了紧张情绪,主观感觉疼痛减轻,减少了到医院就诊的次数,而且日常活动量增加,明显提高了生活质量。 2、注意保暖和避凉:冬季保暖可以采用多加棉毛裤、保暖型护膝的方式,夜间可以穿用旧的宽松的护膝,或者穿长的睡裤睡觉,睡前宜先用热水袋或者电热毯把被窝弄热了再睡。特别需要注意的是夏天的保暖,因为现在空调无处不在,既要避免空调的冷风直接吹到膝关节部位,又要避免整体室温过低,最好不要穿短裤和裙子,不要让膝部直接暴露在“凉爽”的空调空气中。如果需要较长时间坐着工作或者看电视之类的,最好是用一条小毯子盖好双膝部,冬天保暖,夏天避凉。另外,还需要注意避免驾驶或者乘坐摩托车、电动车之类的交通工具。总之,需要注意避免任何使膝部着凉受风的情况发生。 3、避免伤膝的活动:注意尽量减少蹲、跪地、坐小凳子、坐低沙发等动作,尽量避免背重东西、爬楼、爬山等活动,更不可以不停地蹲上蹲下去“练”膝关节,这些动作都会对膝关节产生很大的应力作用,从而诱发疼痛、增加磨损,治疗效果也会打折扣,所以应该要注意避免。坐久后站起来时,如有疼痛、僵硬等不适感时,要注意先做几次反复的屈伸膝关节的动作,再用双手支撑扶手站起,以减轻膝部应力,这一点在中晚期的病人中尤其需要注意。 4、适当的运动与锻炼:有那么多要避免的动作,并不是说膝关节炎的病人就不可以活动了,相反,低运动量的有氧运动可以减轻关节炎的疼痛症状。功能锻炼的目的是维持一定的关节活动度和肌肉力量。这些活动包括散步、骑自行车、游泳、柔和的跳舞等等,当然,这些有氧运动也需要把握总的活动量。中等运动量的活动,如快走、慢跑、慢速的跳绳等等,也是可以进行的,前提是要做好充分的热身活动;各种球类运动应限于非对抗性的、以娱乐为主的运动方式,并且要控制运动的剧烈程度与总的运动量。以比赛为目的各种对抗性的、剧烈的运动则建议应该避免。总而言之,鼓励适量规律的运动,但需控制剧烈程度与运动总量,并需做好良好的热身准备,以运动当日以及此后的2-3天中膝部都没有不适感觉为标准。早中期的年轻的骨关节炎病人更需要各种活动训练,年老的晚期病人也需要维持其步行散步的能力,适当进行股四头肌功能锻炼。在对患者进行正确的疾病知识教育后,配合适当的有氧锻炼及肌肉力量练习不仅能减轻患者的疼痛,而且能减少止痛药物的用量,从而提高了临床治疗效果。 5、减轻体重及扶拐:减肥可以降低关节的负荷,从而减少关节的进一步磨损。单纯节食减肥的效果没有通过锻炼在降低体重的同时增加肌肉力量的效果为好。年老的中晚期骨关节炎病人,如果因膝关节的问题影响到步行能力时,建议使用对侧的手杖或者拐杖,也就是说,如果是左膝症状明显的话,应该用右手来拿手杖或拐杖,反之亦然。用拐杖有以下几个好处:一是可以借力,减少膝部受力,二是可以提醒自己行动当心,避免摔倒,三是可以警示别人注意避让,防止被撞。本文系向亮医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载